初診の方への問診表（小動物） 　◎ご家族について教えてください。
　　　　　　　　　 ふりがな
●飼い主の方のお名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
●飼主の方の生年月日　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日
●ご住所　〒 ●電話番号
●携帯・PHS
●e-mail
●勤務先名
＊現在ご勤務されていない方はご家族の勤務先をお書き下さい。

 		●勤務先住所
●電話番号
＊飼主の方が未成年の場合のみご記入ください。
●保護者の方のお名前　　　　　　　　　　　　　　　　　
＊本日連れて来た方が飼主の代理の方である場合
　 　　　　　　　　　　ふりがな
●代理人の方のお名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　		 ●ご住所
●電話番号
●飼主の方とのご関係　　　　　　　　　□配偶者　□家族（　　　　　　　）　□友人、知人　□その他（　　　　　　　　　　　）
◎動物について教えてください。
　　ふりがな
●お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ちゃん		 ●種類　□鳥　　　□ウサギ　　□モルモット　　□ハムスター
　　　　　 □リス　　□プレーリードック　　□その他（　　　　　　　　）
●品種　　　　　　　　　　　　　　●毛の色
●性別　　　　　　　　　　　　□オス　　　　　□メス　　　　□わからない
●不妊手術( 去勢・避妊 ）はしていますか？　□いいえ　□はい（　　年　　月のとき）　　□わからない
●生年月日はいつですか？　　　　　　　　　　 □　　年　　月　　日生まれ　　　□わからない
●いつから飼育していますか？　　　　　　　　　□　　年　　月　　日から　　　　　□わからない

●どこから入手しましたか？　　　　　　　　　 　□買った（□ペットショップ：店名　　　　　　　　　　　　□ブリーダー）　　□拾った
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □もらった　　　□自宅で生まれた　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　
●今までに病院いったことがありますか？　□ある　　　　 □ない　　　　□わからない
　　　　　　　　・いつ頃ですか？　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　・どちらの病院ですか？ 　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　・どんな病気でしたか？　　 　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　・手術歴はありますか？　　 　□ある　　　　 □ない　　　　□わからない
　　　　　　　　　　　・それはいつ頃ですか？ （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　・どんな手術でしたか？ （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
●食事や薬でアレルギーを起こしたことがありますか？　　□いいえ　　　□はい（何で　　　　　　　　　　　　　　　　）
●いつもいる場所はどこですか？　　　　　　　　 　　　　　□屋外　□屋内　□屋外、屋内両方　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □放し飼い　□ケージ　□水槽　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）　
●他に動物を飼っていますか？　□犬　　匹　　　□猫　　匹　　□他（　　　　）匹　　□いない
　　　　　　　　　　　　・同じ場所に仲間がいますか？　□いいえ　　□はい（何匹？　　　　　　　　　　　　　　　匹）
●食事の内容は？　　　　　　　　　　□殻付き餌　　　□ムキ餌　　□アワ玉　　　□ベレット　　　□ひまわりの種　　　　□種実類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □野菜（　　　　　　　　　　　　　　　）　　□果物（　　　　　　　　　　　　　　　　）　□牧草
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　
　　　　　　　　　　　　　・食事以外に何かあげているものはありますか？（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）　　　
●本日の来院の目的は？　　　　　　　　　　□健康診断　　　　　　□駆虫
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　
◎本院を知ったきっかけについて教えてください。　□紹介（紹介者の方のお名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □インターネット　　　□看板　　　□電話帳　　　□近所・通りがかり
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
◎お知らせなどのおハガキを送ってもよろしいですか？：　　　　　　　　　　　　　□はい　　　　　□いいえ
ご記入ありがとうございました。　　　　　本日検便などを希望される方で便などをお持ちの方は受付まで提出してください。